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打击欺诈骗取医保基金专项行动
时间2018年11月2日 15:00
嘉宾市医改办主任 宋延举
主持人
摘要为了进一步保障基本医疗保险基金安全,规范基本医疗保险监督管理,维护参保人员的合法权益,我省《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》(以下简称《办法》)已于今年6月1日起正式实施。市医改办主任宋延举做客市政府网站“在线访谈”栏目,针对网友关注的我市医保管理体制改革和打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,作较为详细的解读。

主持人 (2018/11/02 15:00:43)


为了进一步保障基本医疗保险基金安全,规范基本医疗保险监督管理,维护参保人员的合法权益,我省《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》(以下简称《办法》)已于今年6月1日起正式实施。


主持人 (2018/11/02 15:01:36)


今天,市医改办主任宋延举做客市政府网站“在线访谈”栏目,针对网友关注的我市医保管理体制改革和打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,进行政策解读。


主持人 (2018/11/02 15:02:13)


宋主任,请给各位网友打个招呼吧。


宋延举 (2018/11/02 15:02:39)


各位网友,大家下午好。


主持人 (2018/11/02 15:03:08)


请宋主任介绍下我市开展医保管理体制改革试点工作。


主持人 (2018/11/02 15:09:11)


宋主任,截至目前,我市医保管理体制改革总体进展情况如何?


市医改办主任 宋延举 (2018/11/02 15:13:25)


自去年9月我市被省政府确定为医保管理体制改革试点市以来,市委市政府高度重视,严格按照《关于在合肥、蚌埠、滁州市开展医保管理体制改革试点工作的指导意见》(皖政办〔2017〕79号文件)的部署和要求,紧盯改革目标、明确职责任务、细化工作举措、狠抓工作落实。截至目前,我市基本完成省《指导意见》提出的试点工作相关任务,并取得阶段性成效。


主持人 (2018/11/02 15:09:56)


我市是如何抓好医保管理体制改革顶层设计的?


市医改办主任 宋延举 (2018/11/02 15:13:53)


一是坚持高效推进。我市及时成立市医保管理体制改革试点工作推进组,由市委常委、常务副市长金力具体负责改革试点工作。市、县两级均成立了医改委及其办公室,其中医改办(医保办、医改监督稽查局)设在政府办公室,独立运行。2017年10月30日,市政府办公室印发《滁州市医保管理体制改革试点工作实施方案》(滁政办〔2017〕68 号);2017年11月7日,市政府召开全市医保管理体制改革试点工作启动会议,试点工作在全市全面开展;2017年11月30 ,市政府印发《滁州市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》(滁政〔2017〕79 号);2018年1月1日,医保管理新体制正式开始运行。


二是实现职能整合。按照“三保统一经办、两保统一政策”的要求,整合城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城乡生育保险和新型农村合作医疗,实现统一经办、统一管理,建立医保运行管理新的体制和机制。市级层面整合原市医保中心和琅琊、南谯两区分属人社和卫计部门的医保管理经办机构;县级层面整合分属县级人社和卫计部门的医保管理经办机构,成立市、县两级医保基金管理中心(县级医保中心实行市、县双重管理)。


三是强化工作落实。市医改委调整成立后,先后五次召开专题会议,研究部署医保管理体制改革试点工作。建立医改领导小组成员单位联系指导县(市、区)改革试点工作制度,对所辖8个县(市、区)改革试点工作实施方案进行严格审核把关,确保改革政策得到精准落实。


主持人 (2018/11/02 15:11:21)


我市是如何推进医保管理体制改革创新的?


市医改办主任 宋延举 (2018/11/02 15:14:24)


一是完善城乡居民基本医保政策。我市医保管理新体制在今年1月1日正式运行以后,我们坚持问题导向,密切关注新体制运行情况,在认真监测和深入调研的基础上,通过认真研讨,广泛征求意见,制定了《滁州市2018年城乡居民基本医疗保险市级定点医疗机构按病种付费工作实施案》等经办与管理方面的多个配套政策文件。


二是推进医保支付方式改革。下达了2018年按病种付费病种和医保结算额度,其中市本级下达155个病种,截止9月底,全市按病种付费执行率为57.47(超出省级目标17.47个百分点)。


三建设医保信息新系统。成立市、县两级信息化建设指导协调组,建立全市联动协作机制。抽调精干力量、邀请业内专家,成立政策专家组和技术保障组。制定了《滁州市城乡居民基本医疗保险信息化建设实施方案》,明确任务和职责分工,实行挂图作战。全市“三保合一”新信息系统已于7月1日零时顺利上线运行,截至日前,系统运行平稳。省医保办也就我市此次建立的全省首个“三保合一”信息系统发来贺信。


主持人 (2018/11/02 15:12:11)


我市是如何加强医保基金监督管理的?


市医改办主任 宋延举 (2018/11/02 15:12:55)


一是强化医保政策宣传。今年3月份,市医改委印发了《关于认真吸取骗保案件教训从严加强医保基金管理的通知》,号召全市上下深入开展学习教育,不断强化基金管理。5月份, 在全市举办《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》培训班, 培训人数达2500多人次,实现了医保管理机构、经办机构、协议医疗机构、协议药品人员全覆盖。同时,印制并发放《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》宣传册3000份。9月19日,市政府召开全市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作动员会,制定了专项行动方案和《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》宣传方案,编印宣传折页15000余份,组织全市开展打击欺诈骗保专项行动自查和交叉互查。


二是强化医保基金监督。印发《滁州市基本医疗保险监督管理督查工作实施方案》,加大日常巡查和专项督查力度。截止9月底,全市各级医保管理、经办机构共对1227家协议医疗机构、协议零售药店进行监督检查,发现违规4606人次,从基金结算中扣减479.01万元,暂停协议医(药)机构9家;受理举报案件20起,查实违规17人次,从基金结算中扣减11.41万元;异地核查案件143件,查实违规案件8件,从基金结算中扣减21.74万元。


主持人 (2018/11/02 15:15:06)


请宋主任继续就打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动进行解读。


主持人 (2018/11/02 15:15:27)


制定出台《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》的背景是什么?


市医改办主任 宋延举 (2018/11/02 15:15:52)


党的十九大强调“按照兜底线、织密网、建机制的要求,全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”,明确了今后一个时期社会保障体系建设和医保改革发展的方向。要不断推动医保事业健康更可持续发展,必须强化医保法治建设,运用法治思维和法治手段,管好用好老百姓“看病钱”、“救命钱”。


主持人 (2018/11/02 15:16:22)


《办法》的主要有哪些特点。


市医改办主任 宋延举 (2018/11/02 15:16:52)


《办法》经过合法性审查、公众参与、调查研究、部门协调、专家论证等立法程序的精心打磨,既充分体现了科学性、针对性、现实性,又较好兼顾了时代性、创新性、前瞻性。主要表现为:


一是适用范围全。《办法》遵循党的十九大对加强社会保障体系建设提出的新要求,紧跟国家改革步伐,并结合医保改革发展方向及我省医保改革实际,明确县级以上人民政府承担基本医疗保险行政管理职责的部门,负责本行政区域内的基本医疗保险监督管理工作,将职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险全部纳入适用范围。同时,明确职工医疗救助、大病保险等其他社会医疗保险和长期护理保险、生育保险的监督管理,参照本办法执行。


二是监管范围广。《办法》结合医疗保险业务范围和业务环节,对医疗保险基金“收、支、管、用”实施全口径监管,对基金的足额征收、合规使用和规范管理等方面做出全面规范。在监管对象上,不仅包括参保单位、参保人员和协议医疗机构、药店,还强调了对医保行政部门和经办机构及其工作人员的监督,规范医保服务行为和医保部门管理行为。


三是监管内容细。《办法》不仅规定了相关单位、人员的权利和义务,还对医保违法违规行为进行梳理、归纳,并作出了较为全面和具体的规定,全文禁止性条款达35项。《办法》突出监管重点,紧紧抓住就医与购药两个重要环节中涉及的主体——协议医疗机构、协议药店,对挂床住院、虚假治疗、过度治疗和串换药品等违法违规行为,分别对协议医疗机构和协议零售药店作出13项和6项禁止性规定,从制度上堵住基金“跑、冒、滴、漏”。


四是监管方式新。《办法》针对医保管理服务方面存在的突出问题,创新监管方式,体现制度防、人防、物防和技防的有机结合,确定了政府监督、协议管理、智能监控、信用监督和社会监督等相互叠加的监管方式,实施多层次、全方位、广覆盖的监管。《办法》突出以推进医保智能监管为目标,把监管触角从事后向事前、事中前移,实施事前、事中、事后的全程监督。


五是惩处规定明。《办法》专设法律责任一章,对不同对象、不同形式的违法违规行为均明确和细化了法律责任。对骗取医疗保险基金支出的,由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金,并对协议医疗机构处骗取金额2到5倍的罚款;对协议医疗机构、协议药店违反本办法有关规定的,由医保行政部门责令限期改正,逾期不改的,按照协议约定暂停1到6个月医疗保险结算关系,直至解除服务协议;涉嫌犯罪的,依法移送有关机关查处。同时,《办法》对医保行政部门、经办机构和其他部门及其工作人员的法律责任作了相应规定,明确处分内容。


主持人 (2018/11/02 15:17:13)


《办法》颁布实施有什么重要意义?


市医改办主任 宋延举 (2018/11/02 15:17:48)


这是我省第一部基本医疗保险政府规章,填补了我省医疗保险制度法制建设空白,它对推动建立我省医保监管长效机制,推进我省医保事业持续健康发展具有重要意义。一是有力促进了医疗保障体系建设。二是有力促进了医疗保险基金风险防范。三是有力促进了医保监管依法治理体系的建立。四是有力促进了医疗保险管理执法规范。五是有力促进了形成监管合力。


主持人 (2018/11/02 15:18:20)


《办法》的框架如何制定?它的适用范围是什么?


市医改办主任 宋延举 (2018/11/02 15:19:03)


《办法》分总则、参保与缴费、服务与管理、监督检查、法律责任、附则6章,共40条;《办法》适用于本省行政区域内职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的监督管理,其中,城乡居民基本医疗保险包括城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。


主持人 (2018/11/02 15:19:24)


《办法》对监管方式有何创新?


市医改办主任 宋延举 (2018/11/02 15:19:40)


一是细化了监督检查的方式,明确采取日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督检查相结合的方式加强监管。二是明确承担基本医疗保险行政管理职责部门的监管职责和监管措施。三是明确财政、审计等部门的监管职责。四是突出行政监管与社会监督相结合。


主持人 (2018/11/02 15:20:00)


《办法》针对“套保”“骗保”等行为作何制度设计?


市医改办主任 宋延举 (2018/11/02 15:20:25)


《办法》主要从四个方面进行规范:


一是明确规定不得有哪些行为。如协议医疗机构及其人员不得为参保人员提供过度或者无关的检查、治疗,不得采取挂床住院、分解住院、叠床住院、虚假住院、虚假治疗等一系列违规手段骗取基本医疗保险基金。


二是明确规定了用人单位、参保人员、协议医疗机构、协议药店、经办机构及其工作人员、医保行政部门违反本办法的法律责任,对“套保”“骗保”等行为明确规定了相应处罚措施。


三是细化了监督检查的方式,明确采取日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督检查相结合的方式加强监管,明确医保行政部门的监管职责和监管措施,明确财政、审计等部门的监管职责。


四是突出行政监管与社会监督相结合,建立基本医疗保险违法失信行为记录、归集、公示制度和第三方评价、举报投诉奖励等制度。


主持人 (2018/11/02 15:20:45)


投保义务人或法定受益人的哪些行为属于医疗保险欺诈行为?


市医改办主任 宋延举 (2018/11/02 15:21:06)


医疗保险投保义务人,是指对医疗保险承担缴费义务的单位和个人;医疗保险法定受益人,是指可以依法从医疗保险获得利益的个人,包括医疗保险被投保人及其近亲属。医疗保险投保义务人和法定受益人是医疗保险最主要和最直接的利益相关者,欺诈行为主要包括:伪造户籍、学籍、劳动人事关系或者冒用他人资料等方式参加基本医疗保险;出借、冒用医保卡就医;伪造、虚开治疗费用票据报销;违规或过量开药并转卖等。


主持人 (2018/11/02 15:21:23)


社保经办机构及其工作人员的哪些行为属于医疗保险欺诈行为?


市医改办主任 宋延举 (2018/11/02 15:21:43)


社保经办机构是指在整个社保运行过程中主管医疗保险基金的筹集、管理、支付、监督等工作的机构。经办机构及工作人员的欺诈行为主要包括:骗取或者协助他人骗取基本医疗保障待遇。


主持人 (2018/11/02 15:21:59)


协议医疗机构及其工作人员的哪些行为属于医疗保险欺诈行为?


市医改办主任 宋延举 (2018/11/02 15:22:16)


协议医疗机构的欺诈行为主要包括:使用参保人员个人账户资金支付基本医疗保险基金支付范围以外的费用,或者套取个人账户资金;将非参保人员的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围,或者通过串换疾病诊断、药品、医疗服务项目等手段将基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费用纳入支付范围;违反疾病诊疗常规、技术操作规程等,为参保人员提供过度或者无关的检查、治疗,造成基本医疗保险基金损失;将基本医疗保险结算信息系统提供给非协议医疗机构使用,或者将基本医疗保险业务交由非协议医疗机构办理;采取挂床住院、分解住院、叠床住院等手段骗取基本医疗保险基金;采取虚假住院或者虚假治疗等手段骗取基本医疗保险基金;伪造、变造医疗文书、财务账目、药品(医用材料)购销凭证等材料骗取基本医疗保险基金;违反药品或者医疗服务价格管理规定,擅自提高收费标准或者分解收费、重复收费,骗取基本医疗保险基金。


主持人 (2018/11/02 15:22:34)


协议药店及其工作人员的哪些行为属于医疗保险欺诈行为?


市医改办主任 宋延举 (2018/11/02 15:22:55)


协议药店的欺诈行为主要包括:编造医疗文书或者医学证明骗取基本医疗保险基金;违反基本医疗保险有关规定,串换药品(医用材料、器械)或者将药品(医用材料、器械)以外的其他物品纳入基本医疗保险费用结算;为他人利用基本医疗保险凭证套取基金提供帮助;冒用参保人员名义进行基本医疗保险费用结算,或者伪造参保人员购买记录骗取基本医疗保险基金;与非协议药店串通,将非协议药店发生的费用纳入基本医疗保险信息系统结算或者基本医疗保险个人账户支付;骗取、协同骗取基本医疗保险基金的其他行为。


主持人 (2018/11/02 15:23:11)


《办法》对参保与缴费进行了那些规范?


市医改办主任 宋延举 (2018/11/02 15:23:28)


为保证基本医疗保险扩大覆盖面、加强基金征缴稽核力度,做到应收尽收,《办法》分别从规范用人单位及其参保人员的参保缴费行为、基本医疗保险经办机构的规范核定缴费基数、基本医疗保险基金征收机构的依法足额征收基金等方面,作出细化规定。同时,针对“重复参保”问题,《办法》明确规定:已参加职工基本医疗保险的人员在保期间,不再参加城乡居民基本医疗保险。居住地与户籍地不一致的城乡居民可以选择一地参加城乡居民基本医疗保险;已在一地参加城乡居民基本医疗保险的,不得在另一地同期参保。


主持人 (2018/11/02 15:23:47)


《办法》对协议医(药)机构的服务与管理作何规定?


市医改办主任 宋延举 (2018/11/02 15:24:05)


为加强对协议医疗机构、协议零售药店的协议管理,《办法》规定经办机构应当按照平等自愿、协商一致的原则,与符合条件的医疗机构、零售药店签订医保服务协议,建立医疗费用结算关系。《办法》还对协议医疗机构及其人员提供的基本医疗保险医疗服务、协议药店及其人员提供的基本医疗保险药品销售服务,以及经办机构履行基本医疗保险经办服务职责等行为予以详细规范。


主持人 (2018/11/02 15:24:22)


欺诈骗取医保基金除承担《办法》规定的法律责任外,是否承担刑事责任?


市医改办主任 宋延举 (2018/11/02 15:24:51)


2014年4月24日全国人大常委会最新通过的刑法解释明确:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。根据《刑法》第266条的规定,诈骗公私财物,数额较大的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。目前司法实践中对医疗保险欺诈亦是以诈骗罪认定。安徽省对诈骗罪数额认定标准作出明确规定:诈骗公私财物“数额较大”,以五千元为起点;诈骗公私财物“数额巨大”,以五万元为起点;诈骗公私财物“数额特别巨大”,以五十万元为起点。


主持人 (2018/11/02 15:25:14)


最后请问宋主任,如何确保《办法》有效贯彻落实?


市医改办主任 宋延举 (2018/11/02 15:25:36)


为尽快形成政府领导、部门联动、依法监管、违法必究的监管体制,确保《办法》落地生根,一要开展专题普法宣传,提高社会公众对《办法》的知晓度。在全市范围内组织专门基本医疗保险监督管理业务培训,确保相关人员全覆盖。二要优化再造监管流程,对既有的相关配套政策和行政执法流程进行完善。同时,确保需要新出台的配套政策及时跟进。三要主动接受监督管理,及时动态调整权责清单和公共服务清单,统筹优化相关政务服务事项实施清单。按照《办法》监管措施认真履职尽责,秉公执法的同时,主动接受监督,让权力在阳光下运行。


主持人 (2018/11/02 15:26:23)


谢谢宋主任详细的解读,由于时间关系,本期访谈即将结束。再次感谢宋主任的到来,各位网友,我们下期再见。



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